Superada la barrera de los 1.000 fallecidos y los 19.000 infectados por coronavirus en España, el sistema sanitario español se encuentra en una situación de estrés y las autoridades sanitarias se encuentran valorando opciones para aumentar la capacidad tanto material como de personal, sobre todo de sus Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), que son las que tienen que atender a los pacientes más críticos de covid-19.
Los expertos alertan de que "admitir un ingreso puede suponer denegar otro ingreso a otra persona que puede beneficiarse más" en caso de que la situación se agrave, por lo que hay que evitar el criterio "primero en llegar, primero en ingresar". De manera que, llegado el caso, recomiendan priorizar a pacientes con mayor esperanza de vida con calidad, e incluso, a quienes tienen cargas familiares.
Así se desprende del documento de recomendaciones hecho público por el Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) cuyo contenido ha consensuado con la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), en el que establece una serie de criterios tanto técnicos como éticos para afrontar lo que definen como situaciones de "medicina de catástrofe".
Recomendaciones generales
Las recomendaciones generales que proporcionan los expertos para tomar decisiones sobre la asignación de recursos limitados, como las camas de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), pretenden garantizar que existe "un beneficio grande esperable y reversibilidad".
Así, aconsejan que si los recursos necesarios superan los disponibles deben aplicarse criterios de triaje para el ingreso en UCI basados en maximizar el beneficio del bien común. Sugieren agilizar los circuitos de traslado a planta o plantear la retirada terapéutica por futilidad ante una mala evolución clínica y funcional.
Además, se sostiene que se debe valorar al paciente de forma global y no la enfermedad de forma aislada, además de consultar siempre si el paciente dispone de voluntades anticipadas. Asimismo, se aconseja no ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo e ingresar prioritariamente a quien más se beneficie o tenga mayor expectativa de vida.
Así, ante dos pacientes similares, se debe priorizar a la persona con más años de vida con calidad. De manera que en personas mayores se debe tener en cuenta la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada.
En los casos en los que no esté claro el potencial beneficio se ingresará al paciente en UCI durante 48 horas condicionada su permanencia a su evolución durante ese periodo. Además, se recomienda valorar cuidadosamente el beneficio de ingreso de pacientes con una expectativa de vida inferior a dos años.
Se debe tener en cuenta también otros factores, como las personas a cargo del paciente, para tomar decisiones maximizando el beneficio del máximo de personas, así como tener en cuenta "el valor social" de la persona enferma.
Recomendaciones específicas
El documento da, asimismo, unas recomendaciones específicas, entre las que se encuentran las siguientes:
Solo ingresar en UCIs a personas de prioridad 1 y 2.
Todo paciente mayor de 80 años y con comorbilidades recibirá preferentemente mascarilla de oxígeno de alta concentración en vez de ventilación mecánica.
Todo paciente entre 70 y 80 años con insuficiencia respiratoria aguda sin patología previa importante es subsidiario de tratamiento con ventilación mecánica invasiva.
Cualquier paciente con deterioro cognitivo, por demencia u otras enfermedades degenerativas, no serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva.
El criterio médico en cada paciente está por encima de estas recomendaciones generales, siempre que sea razonado, argumentado y se consensúe en la sesión clínica diaria o por el Comité de Ética asistencial.
Se debe atender a la situación de estrés moral de los profesionales sanitarios, aplicando medidas para prevenir y tratar para el síndrome de desgaste profesional ('burnout').
Equilibrio entre necesidades y recursos: justicia y deber de cuidar
Los expertos argumentan que para la puesta en práctica de todas las medidas recomendadas se debe valorar el desequilibrio que se produce "entre las necesidades clínicas y la disponibilidad efectiva de los recursos sanitarios". Se trata, en definitiva, de aplicar una atención "basada en la justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos sanitarios".
Los principios clave que apuntan son: la justicia, el deber de cuidar, el deber de administrar recursos, la transparencia, la consistencia, la proporcionalidad y la responsabilidad, de manera que se debe priorizar el "máximo beneficio de todos los pacientes frente a su orden de llegada".
Se afirma que se debe tener en cuenta factores como la edad, la comorbilidad, la gravedad de la enfermedad, el compromiso de otros órganos y la reversibilidad. Esta labor de triaje, dice el documento, solo está justificada después de haber hecho todos los esfuerzos posibles para aumentar las disponibilidad de los recursos, así como la posibilidad de transferencia a otros centros con capacidad. Para ello, recomiendan revisar diariamente los recursos disponibles: "No solo los públicos de la propia comunidad autónoma, sino también los privados, los militares y los de las provincias cercanas".
Así, el documento establece un modelo que divide a los pacientes en 4 prioridades:
Pacientes con prioridad 1
Críticos e inestables, necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI.
Pacientes con prioridad 2
Precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas.
Pacientes con prioridad 3
Inestables y críticos que tienen pocas posibilidades de recuperarse.
Pacientes con prioridad 4
Incluye a pacientes cuyo ingreso no está indicado debido a un beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo y a aquellos cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente su muerte.
En una situación de falta de recursos los pacientes de prioridades 3 y 4 no ingresarían en Unidades de Cuidados Intensivos.
RT
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